Geçtiğimiz mayıs ayında tıp dünyasını sarsan ve 33 hastanın zehirlenmesine yol açan Burdur Devlet Hastanesi’ndeki diyaliz felaketinin detayları gün yüzüne çıktı. Savcılık tarafından hazırlanan iddianame ve bilirkişi raporları, sağlık sisteminin arka planında yaşanan akılalmaz mühendislik ihmallerini gözler önüne seriyor. Raporlara yansıyan en çarpıcı bulgu ise, hastaların kanını temizlemesi gereken saf su sistemine doğrudan antifriz karışmış olması.
Ne Oldu? 25 Mayıs 2024’te Yaşanan Krizin Perde Arkası
25 Mayıs 2024 Cumartesi günü, Burdur Devlet Hastanesi’nin diyaliz bölümünde sabah ve öğlen seanslarında tedavi gören hastalar; şuur bulanıklığı, şiddetli bulantı ve baş dönmesi gibi ağır şikayetlerle acil servise dönmeye başladı. Durumun ciddiyeti anlaşılınca, o gün seansa giren tüm hastalar acil olarak hastaneye geri çağrıldı. İlk müdahaleleri yapılan durumu kritik 33 hasta; Antalya, Isparta, Afyonkarahisar, Denizli ve Bucak’ta bulunan donanımlı tam teşekküllü hastanelere ve özel diyaliz merkezlerine hızla sevk edildi.
Nasıl Gerçekleşti? Bilirkişi Raporundaki 3 Büyük İhmal
Sağlık Bakanlığı’nın atadığı uzman heyetin hazırladığı rapor, ultra saf su sistemine ölümcül kimyasalların nasıl sızdığını madde madde belgeleyerek büyük bir mühendislik ve işletme zafiyetini ortaya koydu. Faciaya davetiye çıkaran ölümcül hatalar şu şekilde sıralandı:
- Antifriz Sızıntısı: Hastanenin kazan dairesinde yer alan antifrizli sıvının, diyaliz cihazlarını besleyen ters osmoz (saf su) sistemine karıştığı kesinleşti.
- Kapatılmayan Vana: Sistemin güvenliğini sağlamak amacıyla kurulan by-pass hattı üzerindeki küresel vananın, görevli personel tarafından açık bırakıldığı saptandı.
- Dikkate Alınmayan Alarmlar: Hidrofor sisteminin ardı ardına verdiği ciddi arıza uyarılarının teknik ekip tarafından duymazdan gelindiği ve doğru müdahalenin zamanında yapılmadığı ortaya çıktı.
Kimler Yargılanıyor? Mahkeme Süreci ve İstenen Cezalar
Skandalın ardından başlatılan adli soruşturma sürecinde; hastanenin elektrik teknisyeni İ.S., tekniker M.C. ile hastanenin inşasında görev alan yüklenici firmanın makine mühendisleri G.A.S. ve Y.A. gözaltına alındı. Mahkemeye çıkarılan mühendislerden G.A.S. ve Y.A. tutuklanarak cezaevine gönderildi.
Burdur 2. Ağır Ceza Mahkemesi tarafından kabul edilen Cumhuriyet Başsavcılığı iddianamesinde; elektrik teknisyeni İ.S., tekniker M.C. ve makine mühendisi Y.A. hakkında “taksirle yaralama” ve “taksirle ölüme sebebiyet verme” suçlamalarıyla dava açıldı.
Neden Öldüler? Adli Tıp Raporunda ‘İlliyet Bağı’ Detayı
Olay sonrasında Antalya’daki hastanelerde tedavi gören hastalardan 70 yaşındaki Mustafa Demir, 88 yaşındaki Saniye Aksöz ve 67 yaşındaki Somalili Amina Abas Jama yaşamını yitirmişti. Ancak Adli Tıp Kurumu (ATK) tarafından hazırlanan raporlar, hukuki sürece tamamen yeni bir yön verdi.
İddianameye giren ATK bulgularına göre vefat eden hastalarla ilgili şu tespitler yapıldı:
- Saniye Aksöz ve Amina Abas Jama: Yapılan testlerde, kanlarında diyaliz cihazından geçebilecek ‘etilen glikol’ (antifriz) gibi zehirli maddelere rastlanmadı. Hastaların ölümünün mevcut diyabet, kalp ve kronik böbrek yetmezlikleri gibi ek hastalıklardan kaynaklandığı belirtilerek, olayla doğrudan “illiyet (nedensellik) bağı” olmadığı oy birliğiyle rapora işlendi.
- Osman Ali Gönüllü: Aylar sonra, 16 Temmuz’da hayatını kaybeden bu hastanın vefat nedeninin ise pankreas kanseri olduğu belgelendi.
Adli Tıp Kurumu’nun bu kesin tespitleri ışığında, sanıklar hakkında söz konusu hastaların ölümlerinden dolayı “ek kovuşturmaya yer olmadığı” kararına varıldı.
Altyapı İhmallerinin Ağır Bedeli: Sağlıkçılar.com Değerlendirmesi
Diyaliz servisleri, suyun kimyasal ve biyolojik temizliğinin doğrudan yaşamla ölüm arasındaki o ince çizgiyi belirlediği, hastanelerin adeta en hassas sinir uçlarıdır. Burdur Devlet Hastanesi’nde yaşanan bu trajedide; hekimin doğru diyalizat reçetesini yazması veya hemşirelerin damar yolunu hatasız açması ne yazık ki hiçbir işe yaramamıştır. Çünkü onları destekleyen, görünmez ama en hayati unsur olan teknik altyapı iflas etmiştir. Hidrofor alarmlarının duymazdan gelinmesi ve by-pass vanasının açık unutulması, basit bir mühendislik hatasından ziyade, hastaların damarlarına antifriz zerk eden kolektif bir cinayet mekanizmasıdır.
Bu korkunç vaka; sağlık kurumu yönetimlerinin sadece doktor ve hemşire kadrosuna odaklanmaması, aynı zamanda teknik birimlerin liyakatine ve kalite kontrol süreçlerine de ne kadar hayati bir önem vermesi gerektiğini acı bir şekilde kanıtlıyor. Devasa ve modern binalarla övünürken, o binaların damarlarında dolaşan su ve oksijenin güvenliğini emanet edeceğimiz liyakatli personelleri istihdam edemezsek, şifa merkezleri bir anda felaket alanlarına dönüşebilir. Böylesi bir skandalda faturanın sadece en alt kademedeki teknisyene değil, o sistemin kabulünü ve denetimini yapan en üst zincire kadar kesilmesi, gelecekteki hasta güvenliğinin ve adaletin tek teminatıdır.
